乙肝疫苗，三針保一生？

按照0、1、6三針方案正規(guī)接種乙肝疫苗已經(jīng)成為人們的共識，同時也取得了巨大的社會效益，使我國乙肝病毒感染率逐年下降。然而，很多人仍然有疑問：接種乙肝疫苗到底能“管”多長時間？要不要、什么時候去打“加強針”？

關(guān)于乙肝疫苗有效保護時間的問題，爭論由來已久。研究表明，采用乙肝疫苗免疫后機體內(nèi)抗體水平的確隨時間延長而逐漸降低，有報道指15年后已有超過50%的個體體內(nèi)無法檢出乙肝表面抗體。一項來自臺灣的研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒接種乙肝疫苗后15-18年，63%的受種者體內(nèi)已無保護性抗體。我國2015版《慢性乙肝防治指南》這樣說：接種乙肝疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年。

這是不是意味著12年后有機體有可能喪失針對乙肝的保護作用嗎？是不是意味著必須要強化免疫？并非如此。國際衛(wèi)生組織的立場文件指出，雖然目前對乙肝疫苗接種后防止HBV感染的具體持續(xù)時間尚不明確，但也并沒有令人信服的證據(jù)表明需要在常規(guī)免疫中增加乙肝疫苗免疫針次。前述臺灣的研究也發(fā)現(xiàn)，雖然受種者體內(nèi)已無法檢出表面抗體，但對于降低表面抗原陽性率仍然有極高的效力。2015版指南也提出，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。這豈不是相互矛盾？

其實并不矛盾。一句話總結(jié)：雖然接種疫苗后抗體水平隨時間延長會逐漸降低甚至消失，但一般人群接種乙肝疫苗并曾產(chǎn)生抗體并不需要定期監(jiān)測抗體水平，也不需要在任何時間強化免疫。原因基于以下證據(jù)：1. 接種乙肝疫苗后機體持續(xù)性產(chǎn)生保護性抗體是因為體內(nèi)產(chǎn)生了記憶性B細胞，這種細胞有兩個特點，一是長壽，二是再次受到同樣的刺激會迅速擴充軍隊(增殖)，產(chǎn)生大量效應細胞(漿細胞)分泌抗體從而有效發(fā)揮保護作用；2.一般人群通常不存在短時間內(nèi)接觸大量病毒的途徑，縱使體內(nèi)預存抗體很少，往往也能有效保護；3.少量病毒的接觸，不僅不會造成有效感染，反而會引起免疫回憶反應，從而強化預防作用；4.乙肝對于成年人并沒有威脅。

知名博友@白衣山貓 近日曾發(fā)微博，檢查乙肝五項發(fā)現(xiàn)全陰，認為作為高危人群應該加強免疫，不少專業(yè)人員表示了反對，也有中立意見，如@疫苗與科學，我卻表達了贊同意見。這是不是又一次矛盾呢？

說明白這個問題，首先要看什么是高危人群以及高危人群區(qū)別于一般人群的特點。我定義的高危人群主要有兩類，一是有機會在短時間內(nèi)暴露于大量乙肝病毒的人群，包括部分醫(yī)務工作者、經(jīng)常接受輸血或血制品者、經(jīng)常接觸血液的人員、靜脈注射毒品者、乙肝病毒感染者的配偶等等；二是免疫力低下者，包括免疫缺陷病患者、艾滋病患者、惡性腫瘤接受放化療者以及各種原因應用激素和免疫抑制劑者。

對于第一類人群，如@疫苗與科學 所說，雖說是高危人群，但實際的風險未必有想象的那么高。問題其實是：如果有足夠多量的病毒同時進入體內(nèi)，抗體水平低于10mIU/ml或者檢測不到的情況下，機體是不是能夠從容應付。對于這個問題，我的確心存疑慮。原因如下：1.中和抗體的保護作用并不是無限的，病毒進入體內(nèi)首先由固有免疫和預存抗體對付，但預存抗體過少，這一關(guān)顯然靠不??；2.記憶性B細胞的增殖是近指數(shù)曲線的，如果預存記憶性B細胞過少，到達增殖平臺期的時間就會越長，超過病毒廣泛侵入肝細胞的時間，則喪失預防作用；3.不是說記憶性B細胞是長壽的嗎？為什么會過少呢？長壽并不是永生，并不是說記憶性B細胞不會消耗。維持足夠的針對乙肝表面抗原的記憶性B細胞庫，需要一種濾泡樹突狀細胞，這種細胞捕獲乙肝表面抗原維持持續(xù)刺激，才能使B細胞庫維持足夠的細胞數(shù)量，而通過疫苗免疫使濾泡樹突狀細胞捕獲的抗原顯然是會逐漸消耗殆盡的；4.乙肝的預防，細胞免疫一般很難發(fā)揮作用，原因有二，一是做過乙肝細胞免疫的人都會知道，乙肝的細胞免疫(CTL反應)非常之弱，弱到采用相當靈敏的酶聯(lián)免疫斑點實驗都很難檢測的出，二是細胞免疫通常只針對胞內(nèi)病毒，而一旦乙肝病毒侵入肝細胞則開始了臨床病程，細胞免疫再發(fā)揮作用也只是治療作用而非預防了。由于以上的擔憂，加之乙肝疫苗應用的低成本性，我建議以上高危人群應考慮強化免疫，以增加安全系數(shù)。當然，即使在以上高危人群未強化免疫，出現(xiàn)高危行為也不意味著一定會感染，但2015版指南仍建議抗體水平低于10mIU/ml者高危暴露后應立即注射抗乙肝免疫球蛋白并同時接種乙肝疫苗。如果以上人群無法避免高危行為，提前強化免疫豈不更好？還能省下幾百塊錢乙肝免疫球蛋白的費用。

對于第二類人群，總體特點是免疫水平低下。機體在接觸乙肝病毒后往往無法充分、快速的誘導抗病毒免疫反應，比如樹突狀細胞攝取、提呈抗原障礙，輔助性T細胞無法有效輔助B細胞產(chǎn)生抗體(記憶性B細胞還需要TFH細胞的輔助)，B細胞增殖和活化障礙等等，而無法產(chǎn)生足夠抗體和致敏淋巴細胞，感染不易被預防甚至容易慢性化。但是，如果血循環(huán)中有足量的中和抗體，則可在第一時間清除病毒從而預防感染，所以對于這部分人群強化免疫以維持足夠抗體水平是必要的。但是，不幸的是，在免疫水平低下的階段，即使強化免疫，相當個體仍無法產(chǎn)生足夠的抗體，因此控制高危行為、減少傳播風險也是必要手段。